肺癌的外科手术种类,肺癌的外科手术注意事项,肺癌的外科手术术后护理
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肺癌的外科手术

癌的外科治疗决定于肺癌的临床分期和组织学检查。作为一种局部治疗的手段,只有肺癌仍处在局部没有发生扩散时,外科手术才能发挥最有效的作用。最适宜手术的肺癌是Ⅰ、Ⅱ期的NSCLC。部分ⅢA期的肺癌,如侵犯的局部可完全切除,也能取得很好的治疗效果。

适应证和禁忌证

遵循新的AJCC 2007临床分期以及《2007中国癌临床指南》制定的新的手术思路,目前公认Ⅰ,Ⅱ及Ⅲa期低容量肿瘤适合手术治疗,Ⅲa肿瘤高容量,Ⅲb期肿瘤需要经辅助治疗降期后才可以手术治疗。具体归纳如下:

1.Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌;

2.部分经过选择Ⅲ期非小细胞肺癌,病变局限于同侧胸腔且能行根治性切除,或病灶虽侵犯胸壁、心包、大血管,但范围局限且技术上能行切除者;

3.临床高度怀疑肺癌或不能排除肺癌的可能性,经各种检查不能确诊,估计病灶能切除者;

4.无手术指征的Ⅲ期肺癌,经化、放疗后,病灶明显缩小,全身情况允许,可考虑手术治疗;

5.Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌,全身化疗1~2个周期后,可以手术治疗;

6.晚期肺癌患者出现难以控制的肺内感染或肺不张,影响到肺的气体交换功能,为减轻症状,可以施行姑息性手术。

相反,肺癌确诊后,有如下情况应视为手术禁忌:

1. 肿瘤侵犯周围器官、组织,如心脏、大血管,无法根治性切除,或出现恶性胸液;

2. 对侧肺门、纵隔及锁骨上淋巴结转移;

3. 出现肝、脑、骨、肾上腺、对侧肺等远处转移;

4. 全身情况难以耐受手术,包括:严重的心、肺功能障碍,近期有过脑血管意外,极度衰弱恶液质等。

肺癌外科手术前的准备

1.完善术前检查

一旦经过肺癌诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的肺癌患者 , 主治医生会制定一系列与肺切除术相关的术前临床检查。

首先医护人员会详细询问病史并了解全身健康状况, 了解是否有药物过敏史和既往手术史。入院后即开始重要器官功能的检查,包括:血、尿、粪常规,电解质,肝肾功能,心电图,肺功能,胸部及上腹部CT,头颅MRI,纤维支气管镜检查,必要的病理检查(痰涂片、组织活检),同位素骨扫描,必要时行纵隔镜检查和PET-CT检查。

外科重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能检查用以确认余肺是否能够代偿。肺功能测定临床常用的有肺活量(VC),最大通气量(MVV),第一秒用力呼气量(FEV1)。第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率(FEV1%)。一般认为当VC占预计值百分率(VC%)≤50%,MVV占预计值百分率(MVV%)≤50%,FEV1  或FEV1%<50%时剖胸肺切除术的风险非常大。一般认为MVV% ≥70% 者手术无禁忌,69%~50%者应慎重考虑;49%~30%者应尽量保守或避免手术,30%以下者禁忌手术。血气分析用以判断血中氧和二氧化碳的交换功能,对年龄大、肺储备功能不足的患者术前应常规检查。心电图和心脏超声检查用以确认心脏能否承受开胸肺切除手术。

2.心理准备

肺切除术是在全身麻醉下进行的常规手术,既不是像拔牙、阑尾切除那样风险小、痛苦小的局部手术,也非许多患者所担心的非疾或残、痛苦难忍的地狱之旅。病人入院后医护人员会正确引导其消除手术恐惧心理,建立起战胜疾病的信心。病人自己也可以采取多观察和询问手术过的其他患者,获得对手术过程的感性认识,逐步打消疑虑。

3.身体方面的准备

通过纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱,改善全身营养状况,增强对大手术的耐受能力。

肺癌患者手术前一定要戒烟,吸烟对肺部手术有不利的影响。吸烟可以刺激呼吸道,减弱气管内纤毛对粘液的清除能力,导致痰液淤积,影响术后排痰;开胸手术本身对健康肺组织就是一种损伤,肺切除术后余肺很容易出现肺不张,出现肺部感染的机率明显增加。医护人员会告诫烟民立即停止吸烟并于术前至少达到戒烟 2周。对术前有肺气肿、慢性支气管炎的病人,医生会采取超声雾化、预防性应用敏感抗生素等措施,减少术后并发症的发生。医护人员还会指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽、排痰。

对于合并其他疾病的老年患者,术前积极处理治疗合并疾病,也是必不可少的步骤。合并高血压、冠心病、糖尿病虽不是手术禁忌征,但术前需进行相应的药物治疗,并进行一定时间的临床观察、调整,达到手术允许的范围。

4.医患配合方面的准备

手术前后医护人员和患者及家属之间的沟通、配合十分重要,患者及家属有权向经治医生了解手术方案,提出合理的治疗要求,共同确定手术方式和日期。而告知手术风险,签署知情同意书是手术前必须进行的程序。

术前一天要进行皮肤准备、配血检查,术前晚10时禁饮食,常规服用催眠药。进手术室前摘除所有的首饰、隐形眼镜、假牙、假发等,佩戴明确标识有病人姓名、住院编号、手术部位等特征的标牌,家属应积极参与接送病人的核对工作,确保万无一失。

常见问题解答

1.为什么肺癌手术前要做纤维支气管镜镜检查?

肺癌分为中心型肺癌和周围型肺癌,中心型肺癌的肿瘤T分期决定了外科手切除的范围。术前纤维支气管镜检查除了通过活检明确肺癌的病理类型,还可以清楚地观察肿瘤的侵袭范围,有助于确定手术方式,对于支气管开口部位的中心型肺癌尤为重要。即使周围型肺癌也可以通过有效的支气管镜涮检和支气管镜灌洗液检查得到细胞学诊断,还可以通过经支气管穿刺活检获得病理诊断。目前,中华医学会胸心血管外科学分会已经将纤维支气管镜镜检查作为肺癌术前的常规检查项目。

2.肺癌外科手术为何要常规清扫纵隔淋巴结?

我们强调了临床分期的重要性,其实最最重要的是外科手术在非小细胞肺癌分期中的作用。系统性纵隔淋巴结清扫术不单单是切除了转移的纵隔淋巴结,更重要的是系统性纵隔淋巴结清扫术得到了准确的病理分期,为术后制定科学合理的综合治疗方案奠定了重要基础。

如果肺癌手术中不进行系统性纵隔淋巴结清扫,就有可能将IIIa期肺癌错划分到I期或者II期,即把局部中晚期非小细胞肺癌当作早期肺癌看待,甚至错过了术后辅助治疗获得长期生存的机会。

3.什么是与手术有关的新辅助化疗?

新辅助化疗是化疗与手术结合的另一种方式。与辅助化疗相比,新辅助化疗将全身治疗提至局部治疗前进行,其潜在的优势有: (1)通过完整的血管输注化疗药物; (2)早期治疗远处微转移病灶; (3)通过减少局部肿瘤负荷达到肿瘤降级,增加手术切除的可行性和切除率; (4)体内评价化疗的有效性,指导正确的术后治疗; (5)防止手术时肿瘤播散; (6)增加患者的顺应性和耐受性。研究表明,新辅助化疗在肺癌的多学科综合治疗中前景诱人,但仍存在一定争议。特别是新辅助化疗在早期NSCLC治疗中的作用仍是当前肺癌研究的热点之一。对部分局部晚期NSCLC患者,新辅助化疗是有益的,但如何筛选出这部分可以从中受益的患者仍是亟待解决的重要课题,也是肺癌综合治疗由标准化向个体化发展的重要内容。

4.是否所有肺癌患者术后都需要进行辅助化疗?

肺癌是全身疾病的概念已经被大家所接受,肺癌治疗模式已经转变为多学科综合治疗,包括外科手术、放疗、化疗、免疫治疗以及中医中药等。肺癌手术后进行4-6个周期的辅助化疗已经在全国许多肺癌中心开展。那么,是否所有肺癌患者手术切除后都需要进行化疗和/或放疗吗?答案是否定的。如果肺癌病灶直径小于3厘米、并且没有外侵,没有肺门和纵隔淋巴结转移,我们称之为“早期肺癌”,医学专业术语为“Ia期”肺癌。临床试验证明对Ia期非小细胞肺癌患者手术后进行化疗不但不能延长寿命,反而因化疗的毒副作用使存活期缩短。因此,Ia期肺癌患者手术后不需要进行辅助化疗。

另外对于年龄在75岁以上的老年肺癌患者手术后进行辅助化疗同样不能取得生存率的提高。因为老年患者身体各方面的机能均有不同程度的减退,不容易从化疗导致的骨髓抑制、胃肠道反应中恢复。

5.肺部手术后为何有时放置两根胸腔闭式引流管?

上肺叶切除后需常规放置两根胸腔引流管,一根用以排出胸腔内的积液(冲洗液、渗出液等),另一根用以排出胸腔内的气体。开胸手术使胸腔与大气相通,负压被破坏,造成肺组织萎陷;肺叶切除术后,肺的残端早期均有不同程度的通气,通过引流管早期排出胸腔内气体,以确保肺的膨胀、负压恢复,调节胸腔两侧压力,防止压力不均匀导致纵隔移位或摆动而造成循环和呼吸功能紊乱。

6.为什么咳痰前要做雾化吸入?

因在雾化液中加入了广谱抗生素和化痰药,既可以融解稀释粘稠的痰液,使痰便于咳出,又能预防呼吸道感染。

7.为什么手术后痰多,要尽早咳痰?

由于手术麻醉时行气管插管和吸入麻醉药物,刺激咽喉部及呼吸道粘膜,使痰液分泌增加,所以术后要尽早排痰,否则痰液堵塞气管、支气管,封闭于肺泡内的气体逐渐被吸收,肺泡壁收缩,肺叶或肺段萎陷,发生肺不张,肺炎,严重者可造成低氧血症和继发肺脓肿和脓胸,影响术后的康复。有效的咳嗽,还能使膨胀的肺将胸腔积血、积液或积气及时从胸腔引流管排出,尽早拔除引流管,解除带管的痛苦。

8.怎样减轻咳嗽引起的切口疼痛?并进行有效排痰?

可由护士或家属两手置于病人切口处两侧固定胸壁,以减轻因振动引起的切口疼痛。可请护士协助或自行用手指按压天突穴(胸骨切迹窝气管环处),刺激气管引发发射性咳嗽。咳嗽时深吸气,闭嘴屏气两秒钟,使胸廓扩张,集中全力,用力咳嗽,气管、支气管内的大量气体冲出,带动痰液排出。咽干口渴时,可用温开水漱口后再咳。切忌张口哈气似的轻咳,因为这种咳嗽只有呼吸道内的气流动,对于气体交换和带动痰液是无效的。

9.咳嗽用力过大会不会将切口崩开?

很多患者术后不敢用力咳嗽,主要是担心用力咳嗽会将切口震开。其实医生缝合切口采用逐层缝合的方法,保证切口对合具备足够的强度,是不可能因咳嗽而裂开的,临床上也从未发生过这种情况,不必担心。

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