颅内动静脉畸形栓塞术,脑AVM栓塞术,脑动静脉畸形栓塞术,先天性颅内动静脉畸形栓塞术
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脑AVM切除术

一般多采用经股动脉穿刺插管入路。

1.会阴及两侧腹股沟常规消毒,铺无菌巾。

2.用1%或2%利多卡因在右(或左)侧腹股沟韧带下2~3cm,股动脉搏动明显处逐层进行浸润麻醉,并给病人神经安定麻醉。

3.用16G或18G穿刺针穿刺右(或左)侧股动脉(图4.11.1-8),采用Seldinger法循序插入6F导管鞘(图4.11.1-9A~F),导管鞘侧臂带三通连接管与动脉加压输液管相连,排净管道内气泡,调节加压输液袋速度缓慢滴入(图4.11.1-10),并用消毒胶布固定导管鞘。

 

 

 

 

 

4.将6F平头导引管末端在开水蒸气壶上塑成110°角呈钩形(图4.11.1-11),导引管尾端装二通开关,内充满造影剂。经6F导管鞘插入6F导引管,在电视监视下将其依次插入左、右颈内、外动脉,左、右椎动脉进行选择性全脑血管造影(造影剂注入速度和用量:颈内动脉6ml/s,总量8ml;颈外动脉4ml/s,总量6ml;椎动脉5ml/s,总量7ml)。了解病变部位、范围、供血动脉、畸形血管团、引流静脉、盗血现象及动静脉循环时间等。明确诊断后,将导引管插入病变侧颈内或椎动脉,导引管末端达第2颈椎平面。

 

5.在插入微导管前,给病人实施全身肝素化,按1mg/kg静脉注射,一般成年人首次剂量为50mg,2h后如继续治疗,则按0.5mg/kg体重追加,成年人给25mg静脉注射,以此类推。

6.将6F导引管尾端二通开关去掉,与一Y形带阀接头连接,Y形带阀接头侧臂与带三通连接管相连,再连接于动脉加压输液袋输液管,排净管道内气泡后,调节加压输液袋速度缓慢滴入。再将Magic或Magic-MP微导管经Y形带阀接头阀臂端插入导引管内(图4.11.1-12),待微导管前部软而可弯曲的部分插入后扭紧阀,抽出微导管内不锈钢导丝。微导管型号的选择视病变部位、大小、供血动脉粗细及供血动脉弯曲度而定,一般病变靠近主干血管、大病灶、供血动脉粗且较直,选用Magic 1.8或1.5F微导管;如病灶位于颅内末梢血管、病灶较小、供血动脉较细且弯曲度较多,则选用Magic 1.2或1.5F微导管。

 

如微导管前端不带开孔球囊,则待微导管内有血液溢出并排净空气后,可在尾端接一1ml注射器。如微导管末端带开孔球囊,可在微导管尾端接一1ml注射器间断推入生理盐水,将微导管内空气排至导引管内,将Y形带阀接头侧臂打开,利用导引管内动脉血压力将空气泡从Y形带阀接头侧臂排空。待排净空气后,再将与动脉加压输液袋输液管相连的带三通连接管接于Y形带阀接头侧臂,在电视监视下,将微导管继续沿导引管送入,直至送出导引管。利用血流自然冲击力,从导引管内注入生理盐水加大血流冲击力,改变血流动力学方向,轻轻充盈球囊,利用微导管末端塑型以及体外捻转导管导向方法,将微导管送至病变供血动脉,而后再将微导管前端送入AVM病灶内。

7.经微导管对病变进行超选择脑血管造影(用高压注射器注入造影剂按1ml/s,总量3ml),对病变的血管结构进行分析,决定对动静脉畸形是否行血管内栓塞治疗,并选择栓塞材料及注射方法。

8.如病变为非重要功能区,单支动脉终末型供血,则宜首选NBCA栓塞。操作方法和要求:①根据病变血流情况和动静脉循环时间,将NBCA调制成17%~25%的混合液。②请麻醉师观察病人情况,对高血流病人实施控制性低血压,把病人血压降至基础血压的2/3水平。③用5%葡萄糖溶液反复冲洗微导管并充满微导管。④请投照技术人员准备好X线机。⑤直接注射时,用1ml注射器抽吸NBCA混合液,连接Magic导管尾端,启动机器后,在电视监视下将NBCA直接注入,等病变血流变慢或引流静脉端有NBCA时立即停止注射,手术者与助手配合,一起将微导管连同导引管从病人体内抽出。或采用"三明治"注射技术(sandwich technique)(图4.11.1-13),用1ml注射器先抽入5%葡萄糖0.5ml,再抽吸NBCA混合液(其量视病变大小而定),接于充满5%葡萄糖溶液的微导管末端,(使NBCA夹于5%葡萄糖中间,在体外不与血液直接接触),在电视监视下将其注入,并很快抽出微导管。⑥如需行病变第二支供血动脉及病灶栓塞时,再插入第二根Magic微导管。一般一次治疗只栓塞2支供血动脉。

 

9.如病变位于重要功能区或病变深在而广泛,不适于用NBCA栓塞时,可采用真丝线段栓塞。操作方法与要求:①根据病变血流高低及供血动脉大小,将3-0或5-0真丝医用缝合线制成0.5~2.5cm等不同规格,一般高血流量,供血动脉较粗者选用较长者,反之则选用短者。②用1ml注射器抽吸注射用生理盐水0.8ml左右,用眼科镊将真丝线段送入1ml注射器内,将注射器连接于微导管尾端,利用盐水冲击经微导管将真丝线段推入病灶内。真丝线段推注量视病变大小不同而异。③在推注真丝线段过程中,不断推注40%非离子造影剂监视病变栓塞情况,如见病变血流变慢或畸形血管团消失时即应停止推注,同时间断推注每毫升含1mg的罂粟碱1~2ml,以预防血管痉挛。④在推注真丝线段过程中观察病人神志、语言功能、肢体运动情况等,如有异常立即停止治疗。如无异常,可将微导管插入另外一支供血动脉进行栓塞治疗,直至将病灶完全栓塞。

10.栓塞完毕,尽快了解病人病情变化,注意有无不良反应及并发症出现,并做相应处理。如病人情况良好,可通过导引管进行与栓塞前同样条件的脑血管造影,了解病变栓塞结果,并与栓塞前比较。

11.治疗结束时,先酌情静脉注入鱼精蛋白(按1ml含鱼精蛋白10mg,可中和肝素1000U计算),再拔出导引管、导管鞘。穿刺部位压迫15~20min,待无出血时,局部盖无菌纱布,用沙袋压迫5~6h。

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