颅内动脉瘤手术治疗,脑动脉瘤夹闭术手术名医
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脑动脉瘤夹闭术

颅内动脉瘤的手术治疗 颅内动脉瘤病人发生了蛛网膜下腔出血应早期手术(夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤),术中采取保护脑的措施(甘露醇、巴比妥类药、异氟烷),术后扩容治疗。目前对于脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤、椎基底动脉连接部动脉瘤、小脑前下动脉及小脑后下动脉动脉瘤在蛛网膜下腔出血后早期手术,而对基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待其神经症状改善及稳定后再手术。

麻醉多用全身麻醉。麻醉前予镇静剂及止痛剂。对于巨型动脉瘤或复杂的动脉瘤,特别是基底动脉动脉瘤,有人主张在深低温下停止血液循环,并用巴比妥类药物保护组织。

必要的器械有手术显微镜、显微手术器械、双极电凝器、无损伤性临时血管阻断夹,以及各种不同形状、角度、大小的动脉瘤夹。动脉瘤夹应光滑有弹性、无裂纹、有槽、强度可靠,既能造成内膜一定的创伤使之粘连紧密,又不会夹断或划破管壁;既能开闭自如,又能长久固定在夹闭位置上,不因动脉搏动而移位、脱落或断裂。夹持要细巧,有各种角度,易于开合。

有条件时,手术中可用体感诱发电位监测,刺激正中神经及记录中枢传导时间(central conduction time,CCT)、N14峰(于C2记录)与N20峰(皮质记录)间的传导时间。使用海罗芬(Halothane)、牵拉脑组织、暂时阻断脑动脉时,CCT延长。

经过长期、大量的临床实践,目前多数学者认为颅内动脉瘤除个别情况外,均应积极地给予外科治疗。脑动脉瘤病人第1次出血而未行手术者,1个月内存活率为50%~78%。再出血的死亡率分别为43%和64%。而动脉瘤直接手术的死亡率,目前已降至1%~5.4%。因此,出血后及时手术就显得十分必要。

过去许多人认为动脉瘤出血后立即开颅手术会进一步损伤肿胀的脑组织,造成更多的神经功能障碍和后遗症,故主张除伴有颅内血肿需立即手术外,在出血后2周左右病人情况平稳时行开颅手术为好。晚近通过对动脉瘤早期及晚期手术预后大宗病例的分析、对动脉痉挛的研究以及对再出血的时间、预后和血肿的影响反复进行对比研究,有些学者提倡动脉瘤出血后早期手术,并有关于出血后数小时内手术成功的报道。有蛛网膜下腔出血的Ⅰ、Ⅱ级病人越早手术越好,以防再出血;有意识障碍及神经系统体征、严重脑膜刺激症者一旦临床情况稳定并有好转的,应即刻手术;对Ⅴ级病人除非有危及生命的血肿需要清除,否则,无论手术与否效果都不好。出血后48h内红细胞尚未溶解,氧合血红蛋白很少,不至于引起血管痉挛。如果等待数天血块与血管或动脉瘤粘连紧密,血块溶解及血红蛋白释出,动脉发生痉挛,此时不仅增加了手术困难,而且即使清除了积血也不能防止动脉痉挛。Takahashi统计了颅内动脉瘤出血早期(3天内)和晚期手术的效果:Ⅰ~Ⅱ级病人早期手术的死亡率为5.8%,晚期为10.0%;Ⅲ~Ⅳ级早期手术的死亡率及致残率(Morbidity)为32.9%,晚期为49.2%。预后不好的主要原因是血管痉挛及再出血。因此主张对颅内动脉瘤有蛛网膜下腔出血的Ⅰ~Ⅳ级病人应早期手术。Ludwig(1984)认为脑动脉瘤病人在蛛网膜下腔出血后48~72h行手术修复,同时局部及静脉用尼莫地平防血管痉挛,能使症状性血管痉挛减少到最低限度,改善预后。总之,早期手术可避免再出血,并可清除蛛网膜下腔出血以缓解致命性的动脉痉挛。早期手术除了夹闭动脉瘤外,还可行基底池引流。这样处理比单纯夹闭动脉瘤的效果好。可用经颅超声监测动脉瘤出血后动脉痉挛的程度。早期手术的缺点是因为有脑水肿使动脉瘤的暴露困难,容易损伤脑组织及术中引起动脉瘤破裂。然而因血压不正常、颅内压过高,急性心、肺疾患等,需要一定时间进行术前准备而推迟手术也是合理的。

Kassel总结了联合研究3521例颅内动脉瘤病人,随访6个月,比较蛛网膜下腔出血后早期手术(0~3天)及延期手术(7~14天)的结果,发现除了延期手术再出血为9%,明显多于早期手术的4%,其他早期和延期两组的结果皆相似,如死亡率20%,比24%、结果良好率为62%比56%,两组的血管痉挛、手术并发症、脑积水及第一次出血造成的损害也相似。说明延期手术并非像原来想象的那样不好;早期手术能减少再出血,但不能减少缺血性神经功能缺失或其他并发症。

控制性低血压在脑动脉瘤手术中得到广泛应用。但蛛网膜下腔出血的病人脑血管的反应性和自动调节机能都不健全,低血压更易引起脑缺血。可有体感诱发电位、脑电图、直接观察脑皮质反应和手术中直接测量脑血流等方法监测脑血流。在降低血压时,可用药物保护组织,如氟烷可降低脑组织代谢,甘露醇可使脑体积缩小,并增加急性缺血区的脑脊液。当这些因素存在时,即使脑血流短时降至20ml/(100g·min)以下仍可耐受。Luben等分析了61例应用控制性低血压的病人,认为硝普钠及α/β受体阻滞药合用有益于低血压的安全诱导,并能降低心肌氧耗,合用还可减少硝普钠的剂量。受体阻滞药能防止静脉注射硝普钠后引起的反射性心动过速。

关于手术是否要限制病人年龄的问题,经研究比较60岁以下与60岁以上动脉瘤病人手术治疗效果,结果认为:只要动脉瘤出血前能正常生活而无严重并发症,60岁以上和以下的手术效果相似,70岁以上的也是一样。问题是术前要对全身健康情况仔细检查,排除其他重要疾病,适当选择手术时间,术后细心护理,才会取得好效果。

超过60岁的病人与小于60岁的病人发生蛛网膜下腔出血后,其手术预后的好坏都取决于术前症状的级别等级、颅内有无血肿、有无脑动脉痉挛及手术时间选择。大于60岁的病人术前有高血压的比无高血压的预后差;尼莫地平能改善预后,但要在术前给。术前给尼莫地平的,术后效果好,而未给尼莫地平或术后才给的,由于症状性动脉痉挛造成的致病率及死亡率都高。所以蛛网膜下腔出血后最好尽快使用尼莫地平。

手术方法:开颅手术包括动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤电凝固术、动脉瘤铜丝导入术、立体定向磁性栓塞术、动脉瘤射毛术、动脉瘤包裹加固术、激光凝固术等。间接手术是夹闭或结扎动脉瘤的输入动脉或供血动脉,分为急性结扎及慢性结扎两种,虽是一种老方法,在某些情况下亦行之有效。

(1)动脉瘤颈夹闭或结扎:手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应,避免发生再出血;保持载瘤及供血动脉继续通畅,维持脑组织正常血运;夹闭瘤颈后,术中即可检查手术效果。方法是:①术中血管造影;②微型多普勒超声探测;③荧光血管造影:在显微镜下能查出动脉瘤是否完全被排除于血流之外,载瘤动脉有无血流缺失,小血管(包括穿通支)是否血流良好。

手术后动脉瘤颈多能被完全夹闭,使动脉瘤得以治愈。显微手术明显提高了动脉瘤的治愈率,使颅内动脉瘤直接处理的百分比从1966年Kraus报道的45%提高到1976年Brenner报道的95%。Pia报道200例使用显微镜直接处理动脉瘤的患者,效果不良者仅6%,而不用显微手术前高达40%。

动脉瘤复发的原因有:①瘤颈夹闭不当:一般应紧贴着载瘤动脉夹闭瘤颈。不然,被残留的瘤颈在血流冲击下可逐渐扩大成动脉瘤。②动脉瘤夹在术后滑脱,使原来的动脉瘤重新充盈。所以夹闭瘤颈后要稍作观察。

(2)载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术:手术目的是在颅内夹闭载瘤动脉,其载瘤动脉可能是颈内动脉或其分支,也可能是椎基底动脉或其分支。夹闭后从而降低及改变血流冲击强度及方向,降低动脉瘤内的压力,促使瘤内血栓形成,而使动脉瘤得到治愈。动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭,使动脉瘤孤立于血循环之外,而不再出血。

这种手术有其危险性。如大脑中动脉或基底动脉的突然夹闭很可能使病人死亡,所以要避免这样做。若非如此不可,可先行颅内外动脉吻合再夹闭。或直接将大脑中动脉或基底动脉逐渐结扎(即套上一粗线,在数天到数周内逐渐拉紧,达到完全闭塞的目的)。至于椎动脉一般是可以夹闭的,但必须在其分出小脑后下动脉的远端,除非夹闭的另一侧是主要的椎动脉。颈内动脉的突然夹闭多半会造成瘫痪,偶可致命。所以也要慎重行事,最好先行颅内-外动脉吻合再夹闭。

手术的适应证与禁忌证:某些宽颈囊性动脉瘤,大型及巨型动脉瘤、梭形动脉瘤、壁间动脉瘤,或手术无法达到的一般囊性动脉瘤可行此手术。由于技术、设备的改进,这种手术日趋减少。下列情况不宜施行这种手术:不能耐受结扎后脑缺血或暂时阻断后出现较严重的神经功能障碍者;对侧颈内动脉、椎动脉、Willis环狭窄或闭塞,估计结扎后侧支循环不良者;颅内已有广泛动脉痉挛,结扎能进一步加重症状者,均不宜行此种手术。

夹闭或结扎动脉的选择:颈内动脉瘤包括海绵窦内颈内动脉瘤、颈内动脉后交通支动脉瘤及主要由一侧供血的大脑前动脉瘤,均可结扎同侧颈内动脉。一侧椎动脉瘤或主要由一侧椎动脉供血的基底动脉瘤,在同侧颈部结扎椎动脉。某些椎动脉瘤在不影响小脑后下动脉供血情况下,对椎动脉施行孤立术也是可取的。基底动脉分叉部动脉瘤如不能夹闭瘤颈时,可在大脑后动脉与小脑上动脉之间,或小脑上动脉以下的基底动脉安置动脉夹。部分大脑后动脉瘤可在P1段或P2段起始部结扎,而不出现任何缺血症状。一般颅内动脉的各种结扎或夹闭也最好在显微镜下进行。

手术效果:颈部颈动脉结扎后动脉瘤的再出血率为5.9%~6.8%。其中颈内动脉瘤再出血率为3%,前交通支动脉瘤为9.7%,大脑中动脉瘤为19%。手术对椎基底动脉系动脉瘤效果较差。

(3)动脉瘤包裹术:主要适用于瘤颈过于宽大、梭形动脉瘤、瘤颈内有钙化斑不宜上夹或结扎者,或者因载瘤动脉不能阻断时应用。也可以在其他处理动脉瘤方法不能奏效时应用。其目的是采用不同的材料加固动脉瘤壁,虽瘤腔内仍充血,但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜、细纱布和塑料等。肌肉包裹因疗效甚差,已被放弃使用。塑料种类繁多,经动物试验及临床观察发现Biobond毒性小,效果似比较可靠。进行包裹前最好能全部暴露瘤体,然后用包裹材料均匀、彻底将瘤体全部覆盖。这种方法有一定缺点,如正在出血的动脉瘤不易包裹。部位深在、粘连紧密的动脉瘤常不可能全部游离。对于压迫引起的神经症状不能得以改善,Biobond等塑料仍有一定的毒性。动物试验用它包裹6个月后检查,它的量并不减少,并且动脉瘤壁与聚氨酯黏合良好。乌拉坦聚合物是一种黏性液体,与胺及水起反应,在几分钟内变成有弹性物质,即聚氨酯。

(4)开颅动脉瘤栓塞法:种类较多,其目的是使动脉瘤腔内产生永久性血栓,阻止再出血。以下介绍几种疗效显著而易行的方法。

①铜丝导入:用毫米直径的铜丝导入动脉瘤内,使瘤内形成血栓。对于2~3cm直径的动脉瘤导入15cm长的铜丝效果较好。也可以将镀铜钢丝或铍铜丝送人动脉瘤腔内作阳极,然后通入0.5~1mA的直流电数分钟或更长时间。血液中纤维蛋白原、红细胞、白细胞、血小板因带阴性电荷,就吸附在金属丝周围形成血栓填塞瘤腔。金属丝的导入可采用立体定向手术,也可以开颅,根据情况而定。导入金属丝之前先用33号口径穿刺针刺人动脉瘤2~3cm深,后端接一个22号管子,将金属丝插入瘤内,使之绕成弹簧状或线团状而不易通过瘤颈部。

②磁凝固法:用立体定向技术或开颅后直视下将30~31号穿刺针插入动脉瘤内,注入直径1~5μm的碳基铁微粒胶形混悬液,由于动脉外放置的磁铁、磁探针对铁微粒的引力,使之停留在瘤腔中,逐渐形成血栓。

③射毛术:Callagher用特制气枪将6mm长马毛、猪毛“子弹”射入暴露好的动脉瘤壁和腔内。由于兽毛带阴性电荷,能吸附血中带阳性电荷的有形成分,成为附壁血栓。

④氩激光凝固动脉瘤。

(5)经血管内栓塞动脉瘤:对于患动脉瘤的病人开颅手术失败,或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术的如风心病、血小板少、肾功能不全、头皮银屑病等,可用血管内栓塞治疗。对于动脉瘤没有上述情况者,也可以先选择栓塞治疗。

栓塞材料及方法:1973年前苏联Serbinenko首先使用可脱性球囊导管治疗脑血管病,以后他和Romodanov及Sheheglov积累了大量经验。除此之外,又出现了血管内快速凝固剂。目前导管和栓塞材料还在不断改进和创新,应用技术还在不断完善和探索。我国已有国产栓塞材料氢丙烯酸异丁酯(IBCA)和球囊、弹簧栓子和微导管。用IBCA栓塞动物的动脉,栓塞的局部血管及周围会出现慢性炎症。可脱性球囊有乳胶和硅胶两种,可在血流中起导向作用,以到达病变部位;球囊可任意前进或撤回,以保证在理想部位闭塞病变血管,它能闭塞动脉瘤及动静脉瘘,并保留正常动脉血流。

栓塞的并发症:①很少的病人在栓塞过程中或以后出现暂时性脑缺血(TIA),也可发生卒中;②微导管断于颅内,特别在用凝固剂时。如断留于较小的脑血管内,可无症状,如断留在大脑中动脉或基底动脉内可能发生脑缺血。需行抗凝治疗及肝素化;③球囊位置不当。球囊经过的脑血管如有动脉硬化等而过度弯曲或狭窄,向后抽拉导管时可造成球囊过早解脱。若堵塞的动脉无充分的侧支循环,会出现神经功能缺失症状。

目前可以栓塞的动脉瘤:

①颈内动脉颅外段、岩段、海绵窦段动脉瘤:这些部位的解剖关系复杂,常无瘤颈,外科手术困难,是栓塞的适应证。栓塞前先做颈内动脉闭塞试验,即用造影剂充盈球囊完全阻断颈内动脉血流,同时向对侧颈内动脉注射造影剂,了解健侧颈内动脉通过前交通支向患侧供血情况。在阻断颈内动脉血流的同时,记录阻断时间,并观察病人神志、语言功能、肢体活动及脑电图变化。阻断颈内动脉15min以上无不良反应,即可开始用球囊阻塞动脉瘤并嵌住瘤颈。阻塞动脉瘤不成功,则阻塞动脉瘤近端的颈内动脉。若观察15~30min出现不良反应,则不能闭塞颈内动脉,可先行颅内外动脉吻合,再永久性地闭塞颈内动脉。如病人为两侧颈内动脉动脉瘤,需栓塞两侧颈内动脉时,必须先确定椎基底动脉系统通过后交通支供应两侧颈内动脉良好,再施行两侧颅内外动脉吻合(如STA-MCA之类的吻合),最后颈内动脉堵塞试验无不良反应,才能使两侧颈内动脉永久性闭塞。

②颈内动脉颅内段动脉瘤:这类动脉瘤过去多采用外科手术,将瘤颈夹闭。现在也可用血管内栓塞治疗。将球囊送入动脉瘤内并以凝固剂充盈,然后解脱球囊。也可用弹簧栓子放入瘤腔内将其闭塞。

③椎-基底动脉瘤:这类动脉瘤开颅手术的危险性及术后并发症较脑前半循环动脉瘤为多。栓塞成功的有基底动脉干及其末端动脉瘤。椎基底动脉汇合处动脉瘤、小脑后下动脉瘤、小脑前下动脉瘤,也可栓塞基底动脉末端的巨大动脉瘤。

巨大的动脉瘤常无瘤颈或瘤颈很大,外科手术极为困难。结扎或夹闭这种过大的瘤颈会造成载瘤动脉的狭窄以至闭塞,术后出现严重并发症或导致死亡。暂时孤立动脉瘤的情况下切除动脉瘤,修复瘤颈,在技术上要求很高,也有术野受限操作不便等困难,而且暂时孤立的时间不能过久,有时寻找暂时孤立的部位也非易事。对这类病人,可施行血管内栓塞动脉瘤。阻塞动脉瘤的球囊如1个不够,可增加至几个,有人甚至阻塞到7个之多才成功。

如果栓塞基底动脉瘤不成功,也可栓塞一侧椎动脉,甚至于两侧椎动脉或基底动脉,但有先决条件,即两侧颈内动脉通过后交通支供应基底动脉良好时才能这样做。检查方法是暂时用球囊阻塞基底动脉的动脉瘤近端,由颈内动脉注射造影剂,看基底动脉能否从远端逆行充盈。如果逆行充盈良好,可考虑双侧椎动脉或基底动脉栓塞。最好在栓塞前,再行颅内外动脉吻合(如枕动脉与小脑上动脉的吻合)。

在试图用球囊栓塞巨大动脉瘤之前,应证明动脉瘤内没有新鲜的血栓存在。磁共振扫描能够鉴别。如果瘤内有新鲜的血栓,应推迟几周再栓塞,以便血栓溶解吸收或机化。

(6)各部位动脉瘤的手术方式及入路:

①床突下海绵窦内颈内动脉动脉瘤:无症状的床突下海绵窦内颅内动脉动脉瘤一般主张保守治疗。有症状者,包括发生蛛网膜下腔出血、鼻出血,严重头痛、眼眶疼痛、放射学检查瘤体增大、进行性眼肌麻痹或进行性视力、视野障碍均需要外科治疗。常用的手术方式有:

A.颈部颈动脉结扎术:结扎术的要求如前所述,结扎后动脉瘤所承受的压力在短期内下降约50%,长期观察仍能保持压力下降20%~30%,术后长期生存率达80%,说明此手术方式效果尚属良好。对于结扎后动脉瘤腔发生血栓形成者,临床上症状改善而无复发者,可不必再行孤立术。

B.颈总动脉栓塞术:原理同结扎术一样,采用物理或化学的方法将颈总动脉栓塞。可采用股动脉插管或颈动脉穿刺法。

C.孤立术:近年来多采取颈部颈内动脉及床突上段颈内动脉结扎,加颅内外动脉吻合术。颈内床突上段颈内动脉结扎可取患侧翼点入路骨瓣成形术。颅内外动脉吻合术可根据情况选择颞浅动脉-大脑中动脉吻合术或枕动脉/脑膜中动脉-大脑中动脉吻合术等。

D.血管内微球囊栓塞:随着微球囊技术的发展,以及永久性固化剂的应用,对于瘤颈明显的床突下海绵窦内动脉瘤可将微球囊直接放置到瘤内栓塞,而载瘤动脉保持通畅。球囊栓塞术的优点是在局麻下进行,栓塞过程中可随时观察病人的反应。如果病人不能耐受试验性栓塞颈内动脉或动脉回反压力过低,则作颅内外动脉吻合术。

E.直接手术:显微手术的应用提高了床突下海绵窦内颈内动脉动脉瘤的治疗水平。Parkinson(1965)首先报道在深低温(8~10℃)、心脏停搏、体外循环下进行海绵窦内动脉瘤直接手术,将瘤颈夹闭或瘤体切除。手术入路采取患侧颞部骨瓣成形术。此手术如能成功,是理想的治疗方法,但是由于技术复杂,这类手术尚难以开展。1983年Dolenc首先采用不用体外循环,切开海绵窦侧夹闭瘤颈或切除瘤体缝合切口。多采用翼点加颞下入路。

②床突上颈内动脉动脉瘤:手术入路目前最常采用翼点入路直接手术。其他入路有低颞部骨瓣入路、额颞入路等。对于后交通动脉动脉瘤来说是最适合于直接手术的动脉瘤之一,直接手术率可达82%~92%。低颞部入路适于动脉瘤向后下方生长者,额颞入路适用于动脉瘤向后外侧或内侧生长者。术中注意夹闭后交通动脉动脉瘤时,不要误夹脉络膜前动脉。眼动脉动脉瘤由于其与视神经、视交叉、颈内动脉、前床突、海绵窦等解剖关系密切,故手术技术要求较高。暴露又较困难,故多主张采用非手术治疗或间接手术。采用直接手术时,最好在脑水肿或脑血管痉挛等消退后再手术,以利暴露。脉络膜前动脉动脉瘤可采用间接手术或直接手术,其入路与后交通动脉动脉瘤基本相同。手术时切勿损伤脉络膜前动脉,以防术后发生昏迷、偏瘫与死亡。

③颈内动脉分叉部动脉瘤:由于动脉瘤位于脑底动脉瘤的最低点,手术困难而又复杂,可取翼点为中心的额颞入路,骨瓣宜大,要接近颅底。对于操作困难,不易行直接手术或术中破裂者可行孤立术,将大脑前动脉及颈内动脉夹闭。

④岩骨部颈内动脉动脉瘤:由于动脉瘤的部位特殊。不宜行直接手术,只能在颈部结扎颈内动脉或颈总动脉,如术后仍显影。可进一步行颅内外联合孤立术。

⑤大脑前动脉主干上的动脉瘤:以直接手术为主要治疗方法,可采用瘤颈夹闭术,多不困难。若遇到困难,亦可行孤立术。手术入路有额下入路、额颞入路或翼部入路。若瘤颈的部位接近前交通动脉,手术入路可参考前交通动脉动脉瘤的入路。

⑥前交通动脉动脉瘤:手术方式有多种,如颈动脉结扎术、颅内外联合动脉结扎术、大脑前动脉近段结扎术、瘤体加固术、直接瘤颈夹闭术等。其中以瘤颈夹闭术最常用、最理想。若无法夹闭瘤颈可行瘤体加固术。若动脉瘤主要由一侧大脑前动脉供血,可施行近端供血动脉夹闭术。直接手术入路文献中有4种,即双侧额底入路、双侧矢旁入路、翼点入路及单侧额叶入路。对于单侧供血的前交通动脉瘤可采取颈动脉结扎术。

⑦大脑前动脉远端段动脉瘤:一般采用直接手术,夹闭瘤颈。若不能行瘤颈夹闭。可行孤立术。其手术入路与动脉瘤部位有关,对于大脑前动脉上升段动脉瘤可行双侧或单侧额部开颅纵裂入路;而大脑前动脉水平段动脉瘤,宜采用一侧矢状窦旁入路。

⑧大脑中动脉动脉瘤:一般采取瘤颈夹闭术。若瘤颈较宽、体积较大。亦可行孤立术。一般采取额颞入路,额叶部分骨瓣宜大。间接手术效果不良不宜采用。大脑中动脉主干动脉瘤可经额颞或翼部入路直接手术;大脑中动脉主要分支上动脉瘤,可取额颞或翼点入路瘤颈夹闭术。若夹闭困难,亦可采用瘤壁加固术;大脑中动脉周围支动脉瘤,以采用瘤颈夹闭术或局部孤立术、切除术为宜。

⑨大脑后动脉动脉瘤:一般采用直接手术。对于大脑后动脉P1段动脉瘤可取颞叶或翼点入路行瘤颈夹闭术或孤立术,P3~4段者行颞叶入路。位于末梢分支者要行枕部开颅。

⑩基底动脉动脉瘤:位于基底动脉分叉部动脉瘤可行颞下或翼点入路瘤颈夹闭术或结扎术,位于基底动脉远段动脉瘤可取右侧低颞部入路,其近侧段动脉瘤,可取枕下入路或咽-斜坡入路,基底动脉主干或其上段的动脉瘤,可取颞下或枕下入路瘤颈夹闭术或间接手术,但危险性很大,仅当有充分供血来自颈动脉系时,才能将基底动脉下端钳夹。

⑪椎动脉动脉瘤:多采用单侧枕下入路,适于小脑后下动脉处动脉瘤,其他入路尚有颞下小脑幕入路,适于椎动脉远侧段或两侧椎动脉会合处动脉瘤;经斜坡入路适于椎动脉末段以及与基底动脉交界处动脉瘤。瘤颈窄者可行夹闭术,瘤颈宽者可用弹力夹夹闭或加固术。若动脉瘤发生在较细的一侧椎动脉上可行颈部椎动脉结扎术。近年来亦有人对椎-基动脉动脉瘤采取血管内治疗。

⑫小脑动脉动脉瘤:多采取枕下入路,行瘤颈夹闭术或局部孤立术、切除术等。

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